摘要
以医院为基础的裁决能力的恢复可能具有挑战性，特别是对那些患有顽固性精神病的患者。氯氮平在社区中帮助了许多这样的人，但在那些不能继续进行试验的人身上还没有得到充分的研究。在他们的小型研究中，Ghossoub和同事们让人们注意到这种方案的潜力，并提倡进行进一步的研究。这篇评论审查了进行更大规模研究的潜在障碍，包括机构审查委员会要求在法庭监督下进行个人研究。此外，可以导致患者复发的因素，并被再次入院恢复能力，由于治疗依从性差。这一不利结果加重了司法和卫生保健系统的负担，延长了病人从被捕到审判的时间。氯氮平可能是一个有前途的治疗恢复能力，只要我们认识到障碍进一步研究和治疗依从性。
在本期的《华尔街日报》中，Ghossoub和他的同事1提交了一份研究报告和一份经过深思熟虑的讨论，内容是关于对患有耐治疗性精神病的住院被告进行能力恢复的选择。根据定义，尽管有两项抗精神病药物治疗的记录试验，但这些精神病要么没有得到解决，要么没有得到充分改善。2虽然氯氮平可以减少，有时解决这些患者的精神病和相关损害，但它没有得到充分利用。本评论论述了社区患者和被判定有资格进行审判后被合法关押在医院或监狱的患者中氯氮平治疗管理的障碍。
氯氮平复杂的处方方案包括监测患者可能致命的副作用，包括粒细胞增多、粒细胞减少、癫痫、心肌炎、胃肠运动能力低下等。2未解决的精神病会导致认知缺陷，从而导致社会、职业或教育障碍。精神病可以阻碍患者建立有意义的关系，并成为获得公平住房、就业和医疗保健的障碍。这些问题可能使适当的处理和监测偏离轨道。功能障碍，再加上健康差异，可增加病人因轻微和严重犯罪而被法律限制的可能性。3.因此，对于一些患者，氯氮平治疗的潜在好处可能超过风险。
精神科医生未能向符合条件的患者提供氯氮平，这剥夺了一些患者更好的生活质量，同时潜在地增加了更昂贵的医疗服务的使用，包括医院床位。氯氮平治疗也可能因健康差异而受阻，健康差异可能限制获取资源，包括负担得起的医疗保健，包括一系列实验室测试、往返处方办公室的交通，以及一个支持团队，这将促进患者参与精神护理并促进治疗坚持。4
与许多精神病药物治疗相比，氯氮平治疗需要更多地利用卫生保健资源，包括实验室服务。然而，当其他选择失败时，氯氮平可能会减轻一些患者的情绪负担和损害。尽管有这方面的知识，许多精神科医生仍然不愿意开始氯氮平治疗，因为严重的副作用和确保遵守监测协议的挑战，特别是因为很大一部分患者没有按照规定服用药物。5
研究药物治疗反应的研究人员努力使用最好的研究设计。他们还选择了有很高可能性完成研究方案的研究参与者。这些患者往往有较少的共病和参与障碍。研究排除标准通常禁止有复杂的社会心理问题的患者参与。虽然选择偏差可能提高研究质量，但其结论可能不能直接转移到社区的普通患者，特别是当患者缺乏健康公平性时。许多患有顽固性精神病的患者可能属于这一群体，而矫正和社区精神病医生经常与他们中的许多人一起工作。这些精神科医生可能有一种“顺其自然”的治疗哲学，他们不会选择那些很少或没有障碍的病人来治疗。
也许一部分研究，特别是那些针对严重精神障碍患者的药物研究，应该考虑到现实世界临床环境中普遍存在的问题，特别是在资源不足的环境中。虽然研究中对真实情况的近似可能会推迟研究的完成，混淆结论，但我们可以了解更多关于护理障碍如何影响临床结果的信息，并确定有思想的方法来减少这些障碍。
获得护理的障碍可能以意想不到的方式出现。2020年初，在COVID-19大流行的最初几个月，一些患者由于日常生活方式的改变而改变了他们首选的药房。三名被开氯氮平处方的病人告诉我，在同一连锁药店工作的药剂师，除非检查了实验室报告，否则不会给病人开氯氮平处方。数据已进入氯氮平风险管理评估系统(clozapine Risk Management Evaluation System, REMS)注册，我与氯氮平REMS工作人员确认，氯氮平已被批准给每个患者出院。6
我采访了六名来自连锁药店的药剂师，他们都有所谓的限制政策。其中5人报告说，在他们亲自检查实验室报告并输入数据之前，他们是不被允许开氯氮平处方的。他们说，在输入数据之前，他们不会检查氯氮平REMS注册表。我通知药剂师，氯氮平注册人员已经核实了实验室的收据，并已授权释放患者的处方。药剂师们说，他们是按照公司的程序，要求药剂师审查测试结果并将其录入注册表。
第六个药剂师告诉我，没有这样的协议。他和他的同事不喜欢登录氯氮平REMS数据库，因为药房数据库直接连接到氯氮平注册数据库，允许直接进入实验室，并在过程中节省了一个步骤。我回顾了每个受影响的患者，以及健康保险可携性和责任法案(HIPAA)的突出部分。每个病人都选择了自主而不是强制，要求将处方送到不同的连锁药店，并对结果感到满意。
给门诊病人开氯氮平处方是很有挑战性的。Ghossoub和他的同事们1讨论在不同的环境中为不同的目的使用氯氮平:以医院为基础的成人裁决能力的恢复。能力恢复可以腾出医院的床位，可以导致更快的试验，并可以降低精神病治疗的总体成本，这些病人是被法律限制的。这些成果是值得称赞的目标，特别是在一个精神病院床位短缺、监狱和监狱人满为患的国家。
不能恢复行为能力的病人应从法律制度中释放，但可以通过民事诉讼获得住院治疗的资格。7同样的病人，如果被裁定有资格继续治疗，可能会有以下几种结果之一，包括被判无罪，被判原指控有罪，接受相对于原指控减轻刑期的辩诉协议，或撤销原指控。
作者正确地得出结论，在试验前住院患者中进行氯氮平的多中心双盲安慰剂对照试验是具有挑战性的。首先，多中心试验比只涉及一家医院的试验更难进行。第二，需要恢复能力的难治性精神病患者的人数相对较少。这项研究需要持续数年。此外，它还要求患者服用氯氮平，因为使用一种以上药物的治疗方案可能更具侵入性和潜在有效性，可能有更少的副作用，而且研究更安全。这一要求可能导致氯氮平研究项目获得批准时出现问题。
负责批准研究项目的机构审查委员会(IRB)对涉及囚犯的研究采用更严格的标准，因为他们与监管他们的人不是平等的。8囚犯缺乏自主权，这将允许他们寻求不同的处方医生或在不同的设施。这种动态使得研究小组很难获得囚犯的知情同意和IRB对该研究的批准。
对囚犯来说，同意接受医疗服务不可能完全是自愿的，因为他们与监督他们的人处于不平等的关系，有被强迫的危险。此外，缺乏判断能力的患者可能无法适当地理解和权衡治疗方案，包括严重药物副作用的风险、实验室工作的需要和其他潜在的侵入性监测形式，以及参与研究方案的限制。这些担忧也延伸到同意研究方案。此外，对受限和认知障碍的患者开安慰剂也是一个担忧。这样做可以延长他们的情感痛苦，住院治疗和审判时间。
对等待能力恢复的患者进行的研究需要获得监狱伦理委员会的批准。8该小组必须包括一名囚犯或囚犯代表，并使用超过伦理委员会审查涉及非法庭参与的人或动物项目时使用的标准。8作者回顾性研究方案的批准1比他们推荐的多中心试验更容易获得，因为它不干扰患者的精神状态和自由利益，也不要求研究人员开药。
美国最高法院处理精神治疗的反对判决权限赛尔诉美国案．9法院，在出售案例，裁定强制用药以恢复能力需要一个案例一个案例的确定。治疗方案必须有很大的可能性恢复被告的裁决能力，同时不造成可能妨碍被告得到公正审判的副作用。此外，必须考虑较少干扰的处理。
的出售C法院没有提到作者完成或现在提出的能力恢复研究项目。相对较少的被告在精神病医院需要并不能达到判决能力，这与作者的研究中样本量较小相一致。1研究人员回顾了250名住院进行能力恢复的患者的医疗记录。事实上，25(10%)的患者患有耐治疗性精神病，25人中有8(32%)使用氯氮平恢复了判决能力，乍一看似乎没有什么希望，尤其是考虑到潜在的严重副作用。尽管如此，仍有8人能够离开医院，继续处理他们的法律案件和生命。恢复法律自主权是重要的，特别是当一个人被指控犯有严重罪行时。然而，当68%的患者不能达到裁决能力时，给患者开氯氮平处方的费用也必须考虑，特别是对于那些面临较轻罪行的患者。更大规模的研究可能会给出相反的结论。
也许电子健康记录可以减少使用氯氮平治疗来恢复能力的费用。电子数据的获取可能有助于记录之前失败的抗精神病药物试验，这有可能减少作者报告的343天的中位住院时间1而且可能会降低康复费用。
成功的氯氮平治疗可以提高患者的判断能力，自我辩护的能力，和内部控制的所在地。法庭可将病人送回拘留所，或在审判期间将被告释放到社会上。这两种环境都缺乏精神病院的支持和结构，因此患者可能由于治疗依从性差而出现精神代偿失偿的风险更高。然而，在能力恢复后，可能没有临床或法律理由继续住院治疗。
不符合氯氮平治疗的方法有很多，包括因副作用而拒绝服药，否认需要治疗，或者如果患者不遵守强制血液监测，药店拒绝使用氯氮平。即使患者依从，上述副作用也会增加发病率和死亡率的风险。
一些拘留中心的医疗人员配备和保健服务比其他拘留中心更好。如果有更合理的工作人员与被拘留者的比例，并培训工作人员与患有严重精神障碍的被拘留者一起工作，就有可能获得更好的病人结果。一些拘留设施的管理人员管理着人手不足和资源不足的设施，他们可能决定将氯氮平排除在处方之外，因为有更便宜的选择，而且很少开氯氮平处方。
在预算危机的监狱或拘留中心，每周的血液检测可能是劳动密集型或成本高昂的。该设施的楼层平面图可能要求一名拘留官员护送病人往返医务室进行手术，并要求一名保健小组成员获取血液样本。护理点检测(POCTs)需要一滴血液而不是静脉样本，对患者和工作人员来说可能更安全、更快、更方便，并可能因此增加遵守治疗方案的可能性。尽管新技术有明显的好处，poct由于许多原因可能成本过高。例如，相互竞争的预算和安全利益可能会将许多人的需要置于精神护理和少数被拘留者的能力之上。
熟悉拘留设施的临床实践可以帮助住院的精神病医生确定氯氮平是否是恢复能力的合适药物，特别是如果向法院请求将患者转移到更合适、更有利于精神健康的设施不是一种选择的话。尽管氯氮平有潜在的好处，但它相对要求严格的监测方案可能会让在资源不足的拘留中心的病人面临再次需要恢复能力的风险，因为处方方改变了药物方案或病人的药物，或者拒绝实验室工作导致精神失代偿。我曾在两个病人身上发生过这种情况，其中一个病人身上发生过两次，这对病人、司法系统或医院系统来说都不是愉快的经历。
氯氮平可能会帮助一些患有抗治疗性精神病的患者获得判定能力，但及时启动治疗方案的障碍(包括要求患者在两种不同的抗精神病药物试验中失败)和潜在的昂贵，尽管是强制性的，对病人进行生理监测可以起到抑制作用。然而，伴随幻觉、妄想和其他精神病衰弱症状减少而来的思路清晰，以及患者能够迅速接受试验，可能证明了这种风险是合理的。
在未来的研究中，涉及到治疗性顽固性精神病患者的能力恢复的药物管理，包括口服和长效注射性抗精神病药物。尽管长效注射药物由于其较长的半衰期而具有更强的药代动力学侵入性，但这两种方法的外部侵入性都比氯氮平小。当然，患有严重精神障碍的人最好接受基于社区的精神治疗，避免法律介入，因为刑事系统不具备提供全面精神健康治疗的条件。
将资源投入到改善社区高质量精神病学服务的获得，有助于减少许多患有严重精神疾病的人被监禁和再犯。这种方法可能是最有效的治疗方法。
脚注
披露财务或其他潜在利益冲突:无。
- 美国精神病学和法律学院
